Le premier faux patient de l'étude Rosenhan captait des signaux radio
Le 19 janvier 1973, Science publie neuf pages qui vont ébranler la psychiatrie américaine pour un demi-siècle. Le titre est un slogan : « On Being Sane in Insane Places ». L'auteur, David Rosenhan, professeur de psychologie et de droit à Stanford, raconte que huit personnes en bonne santé mentale se sont fait admettre dans douze hôpitaux psychiatriques répartis sur cinq États, sur les deux côtes, en signalant un symptôme et un seul : des voix inconnues, du même sexe que le patient, qui répétaient les mots « empty », « hollow », « thud ». Toutes ont été admises. Onze des douze admissions ont donné lieu à un diagnostic de schizophrénie ; la douzième, dans le seul hôpital privé de l'échantillon, à une psychose maniaco-dépressive. Les séjours ont duré de 7 à 52 jours, 19 en moyenne. Près de 2 100 comprimés ont été distribués, deux avalés. Tous les faux patients, écrit Rosenhan, sont ressortis avec un diagnostic de schizophrénie assorti de la mention « en rémission ». Et en conclusion : « It is clear that we cannot distinguish the sane from the insane in psychiatric hospitals. »
Toute la force de la démonstration tient à une phrase du protocole : en dehors du symptôme allégué et de la falsification du nom, de la profession et de l'employeur, « no further alterations of person, history, or circumstances were made ». Les événements marquants de la vie de chaque participant, précise l'article, ont été présentés tels qu'ils s'étaient réellement produits. Si des gens qui disent la vérité sur tout sauf trois mots finissent internés, le diagnostic ne dit rien du patient et tout du lieu. C'est cette phrase qui s'effondre en premier.
Le dossier de Haverford
David Rosenhan est mort en 2012 en laissant derrière lui des archives personnelles : correspondance, journal, et le manuscrit inachevé d'un livre qu'il n'a jamais rendu à son éditeur. Une amie proche, Florence Keller, en a ouvert l'accès à la journaliste Susannah Cahalan, venue au départ pour écrire l'histoire glorieuse de l'étude.
Le premier faux patient, celui que les notes appellent « David Lurie », est Rosenhan lui-même. L'article de Science le dit d'ailleurs sans le nommer : « I was the first pseudopatient and my presence was known to the hospital administration and chief psychologist. » Il enseignait alors à Swarthmore College, et il est resté neuf jours au Haverford State Hospital, en Pennsylvanie, en février 1969.
Le dossier médical retrouvé par Cahalan ne ressemble pas au protocole publié. Rosenhan n'a pas allégué trois mots et rien d'autre. Il a déclaré aux médecins qu'il ne dormait plus, qu'il avait froid partout, qu'il n'avait plus travaillé depuis six mois, qu'il était sensible aux signaux radio, et qu'il avait des pensées suicidaires. Il a expliqué avoir placé une casserole en cuivre contre ses oreilles pour étouffer les voix. Le médecin qui l'examine consigne en plus des grimaces et des tics. L'historien Andrew Scull, qui a travaillé sur les mêmes documents, retient la même liste.
Aucun de ces éléments ne figure dans l'article de Science. La différence n'est pas cosmétique. Un homme qui déclare capter des signaux radio, qui s'isole les oreilles sous du cuivre et qui reconnaît une idéation suicidaire n'est pas un sujet sain à qui l'on colle une étiquette pour trois mots : c'est un tableau clinique que n'importe quel service d'admission prendrait au sérieux. Le protocole publié affirme pourtant le contraire, noir sur blanc, et c'est sur cette affirmation que repose toute la conclusion.
L'extrait retouché du compte rendu
Le passage le plus cité de l'article est un extrait de compte rendu médical. Rosenhan y présente le cas anonymisé d'un homme proche de sa mère et distant de son père dans l'enfance, chez qui les deux relations s'inversent à l'adolescence : le père devient un ami proche pendant que le lien à la mère se refroidit. Le mariage est décrit comme chaleureux, les disputes rares, les enfants presque jamais punis. « Surely there is nothing especially pathological about such a history », commente Rosenhan.
Puis vient le résumé de sortie : « This white 39-year-old male... manifests a long history of considerable ambivalence in close relationships, which begins in early childhood. A warm relationship with his mother cools during his adolescence. A distant relationship with his father is described as becoming very intense. Affective stability is absent. His attempts to control emotionality with his wife and children are punctuated by angry outbursts and, in the case of the children, spankings. » Commentaire de Rosenhan : « The facts of the case were unintentionally distorted by the staff to achieve consistency with a popular theory of the dynamics of a schizophrenic reaction. »
Ce patient de 39 ans, d'après Cahalan, c'est Rosenhan. Elle a comparé l'extrait publié aux documents d'origine et conclut que l'article de Science contient des citations inexactes ou fabriquées tirées des dossiers psychiatriques. Si elle a raison, Rosenhan a retouché une pièce, puis s'est servi de la pièce retouchée pour démontrer que le personnel déformait les faits. Richard Griggs, Jenna Blyler et Sherri Jackson ont résumé l'affaire pour Scholarship of Teaching and Learning in Psychology, en ligne dès 2020, sous un titre qui dit la suite : « Scientific integrity in remission ».
Le neuvième participant, relégué en note 6
Rosenhan écrit « Eight sane people gained secret admission to 12 different hospitals », et accroche à cette phrase un appel de note. La note 6, en fin d'article, dit ceci : « Data from a ninth pseudopatient are not incorporated in this report because, although his sanity went undetected, he falsified aspects of his personal history, including his marital status and parental relationships. His experimental behaviors therefore were not identical to those of the other pseudopatients. »
Ce neuvième participant s'appelle Harry Lando, alors doctorant, aujourd'hui professeur de psychologie à l'université du Minnesota. Il a passé 19 jours au US Public Health Service Hospital de San Francisco, avec lui aussi un diagnostic erroné de schizophrénie. Interrogé par Cahalan, il résume l'expérience en un mot : positif. « The hospital seemed to have a calming effect. Someone might come in agitated and then fairly quickly they would tend to calm down. It was a benign environment. » Il a publié son propre compte rendu en 1976 dans Professional Psychology, sous le titre « On Being Sane in Insane Places: A Supplemental Report ».
Le motif d'exclusion supporte mal la comparaison. Lando aurait falsifié sa situation matrimoniale et ses relations parentales ; Rosenhan, lui, s'est inventé un métier, six mois sans travail, et une demi-douzaine de symptômes que le protocole publié nie avoir allégués. Le seul écart de conduite documenté qui ait valu une exclusion est donc celui d'un participant dont les données contredisaient la thèse. C'est aussi la lecture de Lando : « Rosenhan was interested in diagnosis, and that's fine, but you've got to respect and accept the data, even if the data are not supportive of your preconceptions. »
Les six qui n'ont jamais été retrouvés
Rosenhan décrit son échantillon avec précision : un doctorant en psychologie d'une vingtaine d'années, puis sept personnes plus âgées et « établies », dont trois psychologues, un pédiatre, un psychiatre, un peintre et une femme au foyer. Trois femmes, cinq hommes. Tous sous pseudonyme.
Cahalan les a cherchés pendant des années. Elle a lancé un appel dans The Lancet Psychiatry en mai 2017, sous le titre « In search of Insane Places ». Elle a engagé un détective privé, qui n'est pas allé plus loin qu'elle. Au bout du compte elle n'en a identifié que deux : Rosenhan et Bill Underwood, alors doctorant à Stanford, dont le témoignage, écrit-elle, ne cadre pas avec la description que l'article donne de lui. D'où la question qu'elle finit par poser noir sur blanc, sans pouvoir la trancher : certains des six autres, voire tous, n'ont peut-être jamais existé.
Andrew Scull, historien de la psychiatrie à l'université de Californie à San Diego, a repris les documents que Cahalan lui a transmis. Sa conclusion, parue dans History of Psychiatry en 2023, tient dans son titre : « Rosenhan revisited: successful scientific fraud ».
Ce que la psychiatrie avait déjà répondu
La réfutation n'a pas attendu 2019. Le 27 avril 1973, un peu plus de trois mois après la parution, Science publie sous l'intitulé « Psychiatric Diagnosis » quinze lettres de lecteurs, suivies d'une réponse de Rosenhan. En octobre 1975, le Journal of Abnormal Psychology consacre à l'étude quatre textes critiques d'affilée, signés Weiner, Spitzer, Crown et Millon, avant une réplique de Rosenhan.
Le plus dur est celui de Robert Spitzer, qui dirigera bientôt le groupe de travail du DSM-III. Son titre annonce la charge : « On pseudoscience in science, logic in remission, and psychiatric diagnosis ». Il y reprend une objection de Seymour Kety : « If I were to drink a quart of blood and, concealing what I had done, come to the emergency room of any hospital vomiting blood, the behavior of the staff would be quite predictable. If they labeled and treated me as having a bleeding peptic ulcer, I doubt that I could argue convincingly that medical science does not know how to diagnose that condition. » Un diagnostic bâti sur ce que le patient déclare ne devient pas absurde parce que le patient a menti. Quant à la mention « en rémission », que Rosenhan présentait comme la preuve de l'aveuglement des cliniciens, elle se retourne dans l'argumentaire de Spitzer : c'est la trace écrite que le personnel avait fini par constater l'absence de symptômes. D'où le jeu de mots du titre, qui diagnostique chez l'étude une logique en rémission. Spitzer prolongera la critique en 1976 dans les Archives of General Psychiatry.
Ces objections sont restées dans des revues spécialisées ; l'article de Science, lui, a atteint le grand public. Pour Scull, il a joué un rôle décisif dans la décision de l'American Psychiatric Association de réviser son manuel, et le DSM-III de 1980, avec ses 494 pages, presque quatre fois l'épaisseur de l'édition précédente, a lancé une révolution dont les effets durent encore. La légende a survécu à sa réfutation, et l'asymétrie n'y est pour rien d'accidentel : trois mots suffisent à raconter l'étude, il en faut beaucoup plus pour la démonter. En 2017, Jared Bartels et Daniel Peters ont passé en revue douze manuels de psychopathologie pour Teaching of Psychology : la moitié couvraient l'étude, toutes la présentaient comme une démonstration du pouvoir des étiquettes psychiatriques, et deux seulement évoquaient la moindre critique. Les auteurs concluaient en invitant enseignants et auteurs de manuels à aller lire la littérature critique. Un demi-siècle après sa parution, l'article de Rosenhan continue d'être cité des centaines de fois par an.