El primer falso paciente del estudio Rosenhan captaba señales de radio
El 19 de enero de 1973, Science publicó nueve páginas que iban a sacudir a la psiquiatría estadounidense durante medio siglo. El título es un eslogan: «On Being Sane in Insane Places». El autor, David Rosenhan, profesor de psicología y de derecho en Stanford, contaba que ocho personas mentalmente sanas habían conseguido ingresar en doce hospitales psiquiátricos repartidos por cinco estados, en las dos costas, declarando un síntoma y solo uno: voces desconocidas, del mismo sexo que el paciente, que repetían las palabras «empty», «hollow», «thud». Todas fueron admitidas. Once de los doce ingresos terminaron en un diagnóstico de esquizofrenia; el duodécimo, en el único hospital privado de la muestra, en una psicosis maníaco depresiva. Las estancias duraron de 7 a 52 días, 19 de media. Se repartieron cerca de 2.100 comprimidos, se tragaron dos. Todos los falsos pacientes, escribe Rosenhan, salieron con un diagnóstico de esquizofrenia acompañado de la mención «en remisión». Y en la conclusión: «It is clear that we cannot distinguish the sane from the insane in psychiatric hospitals.»
Toda la fuerza de la demostración descansa sobre una sola frase del protocolo: más allá del síntoma alegado y de la falsificación del nombre, la profesión y el empleador, «no further alterations of person, history, or circumstances were made». Los acontecimientos importantes de la vida de cada participante, precisa el artículo, se presentaron tal como habían ocurrido de verdad. Si gente que dice la verdad sobre todo salvo tres palabras acaba ingresada, el diagnóstico no dice nada del paciente y lo dice todo del lugar. Esa frase es la primera que se derrumba.
El expediente de Haverford
David Rosenhan murió en 2012 y dejó tras de sí un archivo personal: correspondencia, un diario y el manuscrito inacabado de un libro que nunca entregó a su editor. Una amiga cercana, Florence Keller, le abrió el acceso a la periodista Susannah Cahalan, que había llegado en principio para escribir la historia gloriosa del estudio.
El primer falso paciente, al que las notas llaman «David Lurie», es el propio Rosenhan. El artículo de Science lo dice sin nombrarlo: «I was the first pseudopatient and my presence was known to the hospital administration and chief psychologist.» Daba clases entonces en el Swarthmore College, y pasó nueve días en el Haverford State Hospital, en Pensilvania, en febrero de 1969.
El historial médico que encontró Cahalan no se parece al protocolo publicado. Rosenhan no alegó tres palabras y nada más. Les dijo a los médicos que ya no dormía, que tenía frío por todo el cuerpo, que llevaba seis meses sin trabajar, que era sensible a las señales de radio y que tenía pensamientos suicidas. Explicó que se había puesto una olla de cobre contra las orejas para amortiguar las voces. El médico que lo examina anota además muecas y tics. El historiador Andrew Scull, que trabajó sobre los mismos documentos, se queda con la misma lista.
Ninguno de estos elementos figura en el artículo de Science. La diferencia no es cosmética. Un hombre que declara captar señales de radio, que se aísla las orejas bajo el cobre y que reconoce una ideación suicida no es un sujeto sano al que se le cuelga una etiqueta por tres palabras: es un cuadro clínico que cualquier servicio de urgencias se tomaría en serio. El protocolo publicado afirma sin embargo lo contrario, negro sobre blanco, y sobre esa afirmación se sostiene toda la conclusión.
El extracto retocado del informe
El pasaje más citado del artículo es un extracto de un informe médico. Rosenhan presenta el caso anonimizado de un hombre cercano a su madre y distante de su padre en la infancia, en quien las dos relaciones se invierten en la adolescencia: el padre se convierte en un amigo íntimo mientras el vínculo con la madre se enfría. El matrimonio se describe como cálido, las discusiones raras, los hijos casi nunca castigados. «Surely there is nothing especially pathological about such a history», comenta Rosenhan.
Luego llega el informe de alta: «This white 39-year-old male... manifests a long history of considerable ambivalence in close relationships, which begins in early childhood. A warm relationship with his mother cools during his adolescence. A distant relationship with his father is described as becoming very intense. Affective stability is absent. His attempts to control emotionality with his wife and children are punctuated by angry outbursts and, in the case of the children, spankings.» Comentario de Rosenhan: «The facts of the case were unintentionally distorted by the staff to achieve consistency with a popular theory of the dynamics of a schizophrenic reaction.»
Ese paciente de 39 años, según Cahalan, es Rosenhan. Comparó el extracto publicado con los documentos originales y concluyó que el artículo de Science contiene citas inexactas o fabricadas sacadas de los historiales psiquiátricos. Si tiene razón, Rosenhan retocó una prueba y luego se sirvió de la prueba retocada para demostrar que el personal deformaba los hechos. Richard Griggs, Jenna Blyler y Sherri Jackson resumieron el asunto para Scholarship of Teaching and Learning in Psychology, en línea ya en 2020, bajo un título que anuncia lo que viene: «Scientific integrity in remission».
El noveno participante, relegado a la nota 6
Rosenhan escribe «Eight sane people gained secret admission to 12 different hospitals», y cuelga de esa frase una llamada de nota. La nota 6, al final del artículo, dice esto: «Data from a ninth pseudopatient are not incorporated in this report because, although his sanity went undetected, he falsified aspects of his personal history, including his marital status and parental relationships. His experimental behaviors therefore were not identical to those of the other pseudopatients.»
Ese noveno participante se llama Harry Lando, entonces doctorando, hoy profesor de psicología en la Universidad de Minnesota. Pasó 19 días en el US Public Health Service Hospital de San Francisco, también él con un diagnóstico erróneo de esquizofrenia. Preguntado por Cahalan, resume la experiencia en una palabra: positiva. «The hospital seemed to have a calming effect. Someone might come in agitated and then fairly quickly they would tend to calm down. It was a benign environment.» Publicó su propio informe en 1976 en Professional Psychology, con el título «On Being Sane in Insane Places: A Supplemental Report».
El motivo de exclusión aguanta mal la comparación. Lando habría falsificado su situación matrimonial y sus relaciones parentales; Rosenhan, por su parte, se inventó un oficio, seis meses sin trabajar y media docena de síntomas que el protocolo publicado niega haber alegado. La única desviación de conducta documentada que costó una exclusión es, por tanto, la de un participante cuyos datos contradecían la tesis. Es también la lectura de Lando: «Rosenhan was interested in diagnosis, and that's fine, but you've got to respect and accept the data, even if the data are not supportive of your preconceptions.»
Los seis que nunca aparecieron
Rosenhan describe su muestra con precisión: un doctorando en psicología de unos veinte años y luego siete personas mayores y «establecidas», entre ellas tres psicólogos, un pediatra, un psiquiatra, un pintor y un ama de casa. Tres mujeres, cinco hombres. Todos bajo seudónimo.
Cahalan los buscó durante años. Lanzó un llamamiento en The Lancet Psychiatry en mayo de 2017, con el título «In search of Insane Places». Contrató a un detective privado, que no llegó más lejos que ella. Al final solo identificó a dos: Rosenhan y Bill Underwood, entonces doctorando en Stanford, cuyo testimonio, escribe, no encaja con la descripción que el artículo da de él. De ahí la pregunta que acaba planteando negro sobre blanco, sin poder resolverla: algunos de los otros seis, o incluso todos, quizá nunca existieron.
Andrew Scull, historiador de la psiquiatría en la Universidad de California en San Diego, retomó los documentos que Cahalan le pasó. Su conclusión, publicada en History of Psychiatry en 2023, cabe en su título: «Rosenhan revisited: successful scientific fraud».
Lo que la psiquiatría ya había respondido
La refutación no esperó a 2019. El 27 de abril de 1973, algo más de tres meses después de la publicación, Science saca bajo el epígrafe «Psychiatric Diagnosis» quince cartas de lectores, seguidas de una respuesta de Rosenhan. En octubre de 1975, el Journal of Abnormal Psychology dedica al estudio cuatro textos críticos seguidos, firmados por Weiner, Spitzer, Crown y Millon, antes de una réplica de Rosenhan.
El más duro es el de Robert Spitzer, que dirigiría poco después el grupo de trabajo del DSM-III. Su título anuncia la carga: «On pseudoscience in science, logic in remission, and psychiatric diagnosis». En él retoma una objeción de Seymour Kety: «If I were to drink a quart of blood and, concealing what I had done, come to the emergency room of any hospital vomiting blood, the behavior of the staff would be quite predictable. If they labeled and treated me as having a bleeding peptic ulcer, I doubt that I could argue convincingly that medical science does not know how to diagnose that condition.» Un diagnóstico construido sobre lo que el paciente declara no se vuelve absurdo porque el paciente haya mentido. En cuanto a la mención «en remisión», que Rosenhan presentaba como la prueba de la ceguera de los clínicos, se le da la vuelta en el argumentario de Spitzer: es el rastro escrito de que el personal había terminado por constatar la ausencia de síntomas. De ahí el juego de palabras del título, que diagnostica al estudio una lógica en remisión. Spitzer prolongará la crítica en 1976 en los Archives of General Psychiatry.
Esas objeciones se quedaron en revistas especializadas; el artículo de Science, en cambio, llegó al gran público. Para Scull, jugó un papel decisivo en la decisión de la American Psychiatric Association de revisar su manual, y el DSM-III de 1980, con sus 494 páginas, casi cuatro veces el grosor de la edición anterior, lanzó una revolución cuyos efectos todavía duran. La leyenda sobrevivió a su refutación, y la asimetría no tiene nada de accidental: bastan tres palabras para contar el estudio, hacen falta muchas más para desmontarlo. En 2017, Jared Bartels y Daniel Peters revisaron doce manuales de psicopatología para Teaching of Psychology: la mitad cubrían el estudio, todos lo presentaban como una demostración del poder de las etiquetas psiquiátricas y solo dos mencionaban la menor crítica. Los autores concluían invitando a profesores y autores de manuales a leer la literatura crítica. Medio siglo después de su publicación, el artículo de Rosenhan sigue siendo citado cientos de veces al año.