Le NTSB veut sortir les cheminots des wagons poussés après 14 morts. La règle laissait le choix au cheminot.

Le 21 septembre 2026, le National Transportation Safety Board (NTSB) a demandé à la Federal Railroad Administration (FRA) et à toutes les compagnies de classe I, les plus grands transporteurs de fret des États-Unis, de cesser d'autoriser les agents à monter sur des wagons pour surveiller la voie pendant les manœuvres en refoulement. Les recommandations viennent du rapport RIR-26-15, daté du 17 septembre. Il couvre 16 accidents instruits par le NTSB depuis octobre 2020, dans lesquels un agent monté sur un engin pendant un refoulement a été tué ou grièvement blessé. Quatorze sont morts. Deux ont été grièvement blessés. Le communiqué ajoute que le NTSB avait ouvert deux autres enquêtes depuis août.

« Les compagnies ont des solutions plus sûres, et elles devraient les utiliser », a déclaré la présidente Jennifer Homendy.

Je ne travaille pas dans le ferroviaire. Je suis CTO d'une LegalTech construite sur Claude, et j'orchestre une grande partie de mon travail avec Claude Code, en décidant quelles actions un agent peut faire seul et lesquelles attendent mon feu vert. Alors la question que je pose à tout rapport de sécurité, c'est : où se situe la dernière vérification, et que voit la personne qui l'exécute depuis l'endroit où elle se tient ? Le rapport répond pour le rail, dans un détail inconfortable.

Ce qu'est un refoulement

Un refoulement, c'est une locomotive qui pousse des wagons par l'arrière, courant dans les manœuvres de triage. Comme la locomotive est derrière les wagons, celui qui la conduit ne voit généralement pas la voie devant le premier wagon. Quelqu'un doit la surveiller, confirmer qu'elle est libre et donner les signaux. La réglementation appelle cela la protection du mouvement (point protection).

La réglementation fédérale, 49 CFR 218.99, permet à cette personne de monter sur l'engin ; dans les cas du rapport, les agents se tenaient sur une échelle latérale, une échelle d'extrémité ou la plateforme du wagon de tête. Monter est en général plus rapide que marcher, et moins fatigant. Mais cela place une personne à l'extérieur d'un train en mouvement, sans les ceintures, retenues ou habitacles que, note le rapport, la loi fédérale impose sur les autres engins conçus pour être montés.

Les cas montrent quatre façons dont cela tourne mal. Les faibles dégagements : à Cumberland, dans le Maryland, en 2023, un conducteur stagiaire de CSX a été pris dans un espace de 7 pouces, environ 18 centimètres, entre le wagon sur lequel il était monté et la main courante d'une locomotive garée sur la voie voisine. Les chutes : à Tupelo, dans le Mississippi, en 2020, un conducteur est tombé du wagon de tête sur le chemin du train quand le mécanicien a ralenti. La physique en jeu est le jeu d'attelage (slack action) : les attelages et les appareils de traction autorisent, par conception, un mouvement limité entre les wagons pour absorber les chocs, et quand la vitesse change, ce jeu peut produire des efforts soudains auxquels l'agent ne s'attend pas. Les passages à niveau : à Houston en 2021 et à Cleveland en 2023, un véhicule routier a heurté le wagon de tête sur lequel le conducteur était monté. Les déraillements : à El Paso en 2022, l'un de deux wagons déraillés s'est renversé et a frappé le conducteur.

Les 16 accidents vont de Richmond, en Virginie, le 12 octobre 2020, à Calera, en Alabama, le 13 décembre 2025 : environ un tous les quatre mois. Le rapport en compte 13 comme enquêtes terminées et 3 comme en cours. Sur 20 décès de conducteurs déclarés à la FRA entre janvier 2020 et juillet 2025, 14, soit 70 %, concernaient des conducteurs montés sur un train pendant un refoulement. Un groupe de travail commun de la FRA, des compagnies et des syndicats a recensé 34 décès en manœuvre de 2011 à 2021 ; 27 d'entre eux, soit 79 %, impliquaient un refoulement.

La règle disait où regarder, pas où se tenir en sécurité

Sur la position de la personne qui protège le refoulement, la réglementation dit « properly positioned to make the observation », c'est-à-dire correctement placée pour observer. Selon le NTSB, elle exige seulement que les agents puissent voir le mouvement, « pas qu'ils soient dans la position la plus sûre pendant le mouvement lui-même ».

Les consignes ont renvoyé le jugement à la même personne. Après les accidents de 2023 à Baltimore et à Cumberland, la FRA a publié deux bulletins de sécurité. Les deux disent que les agents ne devraient monter qu'en cas de nécessité et après un briefing de poste, puis ajoutent : « En outre, les agents ne devraient monter sur l'engin qu'après avoir déterminé que c'est sans danger. » Les règles de sécurité des compagnies le disent à leur façon : monter « seulement si nécessaire » chez BNSF, « seulement quand les tâches l'exigent » chez Union Pacific.

La dernière vérification de sécurité, c'était donc l'agent lui-même, à l'extérieur d'un wagon en mouvement, avec ce qu'il pouvait voir. Cumberland en montre la limite. La règle 2102.1 de CSX interdit de monter dans les zones à faible dégagement. Mais ce dégagement n'existait que lorsque du matériel était stocké sur la voie voisine, et il n'était pas signalé. Le NTSB n'a trouvé aucun élément indiquant que le conducteur l'avait vu. Une règle qui dépend de l'agent remarquant un danger ne protège guère contre un danger que personne n'a documenté.

Les règles locales sont aussi entrées en collision. À Baltimore, le stagiaire appliquait une règle de passage à niveau qui interdisait de monter sur la marche du bas. Elle limitait l'appui de ses pieds et réduisait sa stabilité ; il est tombé quand un changement de vitesse a provoqué un jeu d'attelage. Le NTSB a jugé les règles d'exploitation de CSX déficientes. Une règle écrite pour un danger en a aggravé un autre.

Le briefing couvrait la tâche

La réglementation fédérale exige un briefing de poste avant un refoulement. Il doit couvrir la façon dont le mécanicien et la personne qui dirige le mouvement communiqueront, et comment la protection du mouvement sera assurée. Il n'a pas à couvrir les dangers.

À Denver, en 2025, une équipe de BNSF a refoulé une partie de son train à travers une aiguille de communication alignée sur la voie voisine et a heurté des wagons à l'arrêt. Le chef de triage a dit aux enquêteurs que les briefings « peuvent avoir lieu sur la voie de tête, sur une locomotive, dans une salle d'équipe, ils ont lieu n'importe où », et que, hors des conditions à surveiller comme de l'eau sur la voie, ils n'abordaient en général pas de dangers précis. BNSF les appelait des briefings de sécurité du poste. Les enregistrements radio ne montrent aucune discussion sur l'alignement des aiguilles. Le NTSB a jugé qu'un briefing centré sur les dangers aurait pu inciter le conducteur à vérifier chaque aiguille du parcours.

La réglementation dit aussi que la personne qui dirige un refoulement « ne doit se livrer à aucune tâche sans rapport avec la surveillance » du mouvement ; or, à Cumberland et à Baltimore, le refoulement servait aussi de séance de formation. Et le NTSB écrit que dans de nombreuses enquêtes, des agents sont montés « sans objection de la hiérarchie, même lorsque des méthodes plus sûres de protection du mouvement existaient ».

Chaque couche renvoyait à la suivante

En octobre 2023, après l'enquête de Houston, le NTSB a demandé un correctif étroit : une protection depuis le sol pour les refoulements à travers des passages à niveau équipés seulement de feux clignotants ou de dispositifs d'avertissement passifs. En janvier 2024, les comités à l'origine de deux recueils de règles courants, GCOR et NORAC, ont répondu qu'ils gèrent des règles d'exploitation, pas des règles de sécurité, ont cité le risque accru de blessure à protéger un refoulement depuis le sol, et ont dit qu'ils ne changeraient rien sans modification de la réglementation fédérale. Le 5 mars 2026, la FRA a indiqué au NTSB de façon informelle que la définition existante de « voie libre » (track is clear) suffisait. Watco, la société qui détient le chemin de fer de Houston, avait suivi une exception du GCOR permettant aux équipes de se passer de protection depuis le sol quand elles voyaient clairement qu'il n'y avait pas de circulation ; après l'accident, elle a supprimé cette exception sur ses 47 chemins de fer américains. La règle du GCOR, indique le rapport de septembre, est restée inchangée.

Le rapport de septembre classe les deux recommandations de 2023 comme remplacées et s'attaque à la pratique elle-même. Sa première conclusion : monter sur l'engin pendant les refoulements « est utilisé sans justification » compte tenu du risque et de « la disponibilité de méthodes alternatives de protection du mouvement ». Les alternatives qu'il énumère : un agent placé à l'extrémité du mouvement, qui marche à côté, un véhicule utilitaire, des feux de refoulement reliés aux circuits de voie, des caméras fixes de triage visibles depuis des postes. Il demande aussi des analyses de dangers documentées, propres à chaque site, partagées avec les agents et utilisées dans le briefing.

Ce que les preuves ne montrent pas

Le rapport ne donne pas de dénominateur : combien de refoulements se font chaque année avec un agent monté. Il n'y a donc pas de taux de risque, et 14 morts sur 16 accidents ne signifie pas que monter tue sept fois sur huit : les 16 sont, par définition, des accidents où un agent monté a été tué ou grièvement blessé. Le rapport ne chiffre pas le risque de blessure des alternatives, ni le coût des caméras et des feux de refoulement. Les caméras de protection du mouvement d'Union Pacific, dit-il, sont montées sur les locomotives et ne servent pas encore dans les refoulements. Et ce sont des recommandations : la seule réponse de la FRA citée dans le rapport, informelle, en mars 2026, disait que la définition existante suffisait. Une incohérence : une phrase du corps du texte compte Denver comme mortel ; le tableau des cas, les totaux et une alerte de sécurité de la FRA d'août 2025 consignent ce conducteur comme grièvement blessé.

Ce que j'en retiens

Un triage ferroviaire n'est pas une base de code, et les enjeux ne sont pas comparables. Ce qui se transpose, en simple analogie, c'est la structure de la vérification.

1. Trouve la phrase qui remet le risque à la personne qui fait le travail. « Ne monter sur l'engin qu'après avoir déterminé que c'est sans danger » n'est pas un contrôle. Dans un workflow d'agent, l'équivalent est une demande de confirmation approuvée depuis une vue qui cache ce que l'action va toucher.
2. Briefe les dangers, pas les étapes. Une checklist de mise en production qui dit seulement qui fait quoi et comment on se parlera est un briefing centré sur la tâche, celui que le NTSB a trouvé à Denver. Ajoute une ligne : ce qui est différent sur ce site aujourd'hui.
3. Documente les dangers temporaires. Le dégagement de Cumberland n'existait que lorsque quelque chose était garé à côté. En logiciel, c'est le flag temporaire ou la migration en cours.
4. Ne donne pas à celui qui surveille un deuxième travail, comme former quelqu'un.
5. Quand les exceptions s'accumulent, supprime l'exposition. Des règles par type de wagon, par marche, par passage à niveau : le NTSB a cessé de rapiécer et demandé que la pratique cesse.

La règle disait à chaque agent où regarder. Elle ne demandait jamais si l'endroit d'où il regardait était sûr.

Sources

• National Transportation Safety Board, "Prohibit Riding Railroad Equipment During Shoving Movements" (Railroad Investigation Report NTSB/RIR-26-15) (rapport daté du 17 septembre 2026 ; consulté le 20 octobre 2026)
• National Transportation Safety Board, "NTSB Calls for Better Protection of Rail Workers During Shoving Movements" (21 septembre 2026)
• Title 49 Code of Federal Regulations, section 218.99
• Federal Railroad Administration, SOFA Alert, 5 août 2025 (Denver)